بررسی یک سانحه هوایی ...

مقدمه:

در 2 اگوست سال 2005 پرواز 358 ایرفرانس از پاریس به فرودگاه بین‌المللى پیرسون که در آن روز هوایی ابری و سرشار از رعد و برق داشته است، در حال پرواز بود. ایرباس 340 که برای فرود آماده می‌شود با یک رول خود را به انتهای باند 9000 فوتی 24L فرودگاه می‌رساند که به شکل ناگهانی در یک جریان نامساعد افتاده و پس از یک مکث در میان شعله‌های آتش می‌سوزد. با وجود این تمام 300 مسافر و خدمه‌ی این هواپیما به شکل معجزه‌آسایی از آن سانحه جان سالم به در می‌برند. گزارش‌های اولیه حاکی از آنست که خلبان سریع و ناگهانی خود را به یک باند نامطمئن رسانده بوده است و این موجب شده که کنترل هواپیما از دست او خارج شود. این دسته از سوانح که در فرود پیش می‌آید اکثرا به نبود مسیرهای هوایی مختص به خطوط هوایی بازمی‌گردد؛ بخشی از امنیت هوانوردی که توجه به آن رشدی ناچیزی را در چندین سال اخیر نشان می‌دهد. حتی می‌توان گفت که این نوع سوانح تنها به خطوط هوایی مربوط نمی‌شود، بلکه شاید سبک هدایت خلبانان برای رول در انتهای باند اشتباه باشد، کمااینکه بسیاری از خلبانان این حرکت را انجام می‌دهند.

در بسیاری از سوانح می‌توان عللی سببی معین نمود. مرکز کاهش سوانح هنگام فرود (ALAR) طی گزارشی اعلام کرده است که بیش از 68 درصد فاکتورهای منجر به سوانح به خدمه‌ی هواپیما بازمی‌گشته است. بنابر گفته‌ی این موسسه عملیات هنگام فرود یکی از سخت‌ترین بخش‌های پروازی است که خلبانان بارها برای این امر آموزش داده می‌شوند، اما باز برای کارکرد مناسب نیاز به تجربه دارند. از آنجا که این مساله بسیار مهم بوده و به جان بسیاری از انسان‌ها بازمی‌گردد، بد نیست نگاهی بر روی یکی از این سوانح هنگام فرود انداخته و حرکت‌های خطا در تصمیم‌گیری‌های خدمه‌ی پروازی را مورد بررسی و تحلیل قرار دهیم و راه‌حل رفع آنها را بیان کنیم.



شرح و بررسی سانحه:

مورد تحت بررسی پرواز 1420 خط هوایی امریکن ایرلاین است که با یک هواپیمای MD-40 در ژوئن سال 1999 به دنبال نشست در فرودگاه شهر لیتل‌راک بوده است.
خلبانان در آن روز یک ماموریت سه‌بخشی را طی 13 ساعت پرواز مداوم پشت سر می‌گذاشتند. ماموریت آنها ابتدا از شیکاگو به سالت‌لیک، و از آنجا به دالاس‌فورت و سپس به لیتل‌راک تعیین شده بوده است.

بخش اول پرواز دو خلبان با تاخیر برای رساندن تجهیزات همراه است. سپس در مسیر انتهایی که به لیتل‌راک منتهی می‌شده است، خلبانان پس از تحمل مدت زمانی بالا برای تهیه‌ی هواپیمایی برای پرواز، در شرایط نامساعد آب و هوایی مجبور به پراندن هواپیما بوده‌اند. کمی از پرواز نگذشته که کمک خلبان دو جبهه‌ی رگباری را سرشار از رعد و برق در سمت چپ و راست خود بر روی رادار مشاهده می‌کند و این امر را به این صورت به خلبان گزارش می‌دهد که تنها یک مسیر برای ادامه‌ی راه مانده است که به مسیر زمین بولینگ شبیه است. شرایط آب و هوایی لیتل‌راک در آن زمان آرام بوده اما طوفان و رگبارهای همراهش به سمت این شهر در حال پیشروی بوده‌اند. در میانه‌ی راه گزارش هواشناسی از هوای نامساعد در لیتل‌راک و تمامی مناطق آرکانزاس خبر می‌دهد و رادارها شدت رعد و برق‌ها را شدید و بسیار شدید تشخیص می‌دهند. با این وجود هواپیما به سمت فرودگاه رفته و در نزدیکی فرودگاه وضعیت را از برج جویا می‌شود. بر اساس گزارش برج علاوه بر دید کم بادجانبی در جهت شمال‌غربی سرعتی نسبتا بالا دارد. هواپیما به آرامی به سمت باند 22 غربی پرواز می‌کند که برج از تغییر جهت ناگهانی باد خبر داده و باند 4 غربی را پیشنهاد می‌کند. هواپیما با دوری سریع به سمت باند مذکور می‌رود، ارتباط با برج قطع شده و آنها تصمیم به فرود دیداری و به کمک ILS فرودگاه می‌گیرند. برج وضعیت بد و طول کوتاه باند را گزارش می‌دهد.

در این شرایط کمک خلبان با توجه به خستگی آن روز، سرعت و جهت باد را که در رادار معین شده است، به صورت اشتباه گزارش می‌دهد. اینجا یکی از نقاطی است که باید مورد توجه قرار گیرد. در مقابل حجم کاری بالا و استرس‌های متوالی به تحقیق سبب می‌شود که انسان خوب نشنود. خلبان بار دیگر تاییده‌ای از کمک خود مبنی بر فرود می‌خواهد و او گزارش دید و شرایط باند را اعلام می‌کند و خلبان به صورت اشتباه تصمیم به ادامه‌ی فرود می‌گیرد.

این در حالی است که بر اساس قوانین معین شده در امریکا میزان سرعت باد جانبی از حد مجاز برای فرود یک MD-82 بر روی باند خیس بیشتر بوده است. 20 ثانیه‌ی بعد برج گزارش می‌دهد که باند 4 در سمت راست با طول 1600 فوتی منتظر فرود هواپیما است. مسئول برج در حالی که سرعت باد و وضعیت باند را به صورت دقیق می‌دانسته، اما به دلیل ارتفاع پایین هواپیما و بی‌دقتی به نوع آن در تصمیم‌گیری دچار مشکل و اشتباه می‌شود. اجازه‌ی فرود بر اساس قوانین زمانی تایید می‌شود که خلبان در شرایط نامساعد آب و هوایی در ارتفاع تصمیم‌گیری دید 2400 فوتی از روبروی خود را تصدیق نماید. با وجود گزارش‌های متعدد برج مبنی بر بادهای جانبی خطرناک هواپیما ضمن کاهش ارتفاع برای نشست آماده می‌شود. خلبان پیش از موعد (زمانی که هنوز به می‌نیمم‌های لازمه نرسیده بوده است) اقدام به عملیات نشست می‌کند. این موضوع سبب می‌شود که خلبان نتواند هواپیما را در محلی مطلوب از باند بنشاند.

با توجه به آنکه می‌نیمم‌های لازمه برای ارتفاع تصمیم‌گیری و آغاز نشست رعایت نشده بوده است، خلبان با سرعتی بالا و در حدود 150 نات و در محلی در حدود 1400 فوتی ابتدای باندی که مجموعا 7400 فوت طول دارد، به زمین برخورد می‌کند. زمین لغزنده است و سرعت نشست بالا، در نتیجه هواپیما مخالف آنچه خدمه‌ی پروازی آن انتظار دارند، نه تنها در مقابل باد مقاومت نکرده، بلکه ترمزهای آن نیز تاثیرگذار واقع نشده و تنها 24 ثانیه پس از اولین برخورد با زمین هواپیما با سرعتی در حدود 60 نات از انتهای باند خارج می‌شود. دماغه‌ی هواپیما به زمین شیب‌دار انتهای باند برخورد کرده و هواپیما به درون رودخانه‌ای که در انتهای باند وجود دارد، سقوط می‌کند. خلبان و 10 نفر دیگر از مسافران کشته می‌شوند و 134 مسافر و خدمه‌ی باقیمانده هر کدام جراحتی برمی‌دارند. تصمیمات بحرانی کابین توانست سرنوشت 145 نفر انسان را دچار تغییر کند.

چه چیزی مسبب این اتفاق شد؟

فاکتورهای انسانی در این سانحه تعداد بالایی داشته و همه تاثیرگذار بوده‌اند:

- خستگی کار و ماموریت 13 ساعته‌ی گروه ناوبری هواپیما، بیداری در 7 صبح و ادامه‌ی کار تا نیمه شب، در شرایط نامساعد آب و هوایی و با وجود تحمل تاخیرات و مشکلات فرودگاهی

- فشارهای عصبی ناشی از وجود اصرار درونی کاپیتان پرواز مبنی بر رساندن تمامی مسافران به مقصد در زمان تعیین شده، هر تصمیم دیگر سبب می‌شد که مسافران یک شب دیگر را برای رسیدن به مقصد خود انتظار بکشند

- گیج شدن گروه ناوبری با توجه به تغییرات شدید در سیستم‌های کنترل کننده در زمان نشست؛ از کنترل توسط ILS در باند 22 غربی به کنترل با دید در باند 4 شرقی برای فرار از رگبار و رعد و برق شدید

- اختلالات در تمرکز خلبانان به دلیل وجود صدای و ضربات ناشی از شرایط جوی و رعد و برق‌ها و همچنین تذکرات مکرر و متفاوت برج مراقبت

- عدم توانایی در تمرکز و شنود صحیح مکالمات

- ترمزها و اسپویلرهای اتوماتیک فعال نشده و خلبان با توجه به فشار عصبی و دست‌پاچگی لحظه‌ای نتوانسته است استفاده‌ی مناسبی از ترکیب آنها بنماید

- ضعف گروه ناوبری در کنترل هوایی ضمن برخورد با شرایط نامساعد آب و هوایی و وجود بادهای جانبی به دلیل کمبود و یا نبود آموزش‌های لازمه

فاکتورهای فنی که احتمال تاثیرگذاری آنها در این واقعه بوده است:

- مشکلات باند و لغزندگی آن با وجود بیان قوانین در مورد حد این مطالب

- عدم وجود یک مقام مسئول برای پاسخگویی صریح و دقیق در مورد وضعیت آب و هوایی

- عدم وجود یک وسیله‌ی مناسب و دقیق برای اندازه‌گیری مقدار اصطکاک باند

- عدم وجود و یا رعایت استانداردهای هوایی برای اصطکاک و یا شرایط بحرانی

روش‌های مقابله با این گونه حوادث:

اگر بخواهیم در برابر حوادثی چنین که منجر به خروج هواپیما از باند می‌شود، مقابله نماییم، باید راهکارهای زیر را در نظر بگیریم:

در بخش فنی:

- استفاده از فناوری‌های بالاتر از جمله فناوری‌هایی که به کابین خلبان این امکان را بدهند که بتواند شرایط آب و هوایی دقیق و باند فرودگاه را به خلبانان اطلاع بدهد.

- وجود ابزاری در فرودگاه که بتوانند شرایط دقیق سطح باند فرودگاه را از نظر اصطکاک و طول مفید به خلبان ارائه کند

- وجود ابزاری در هواپیما که بتواند سطح انرژی هواپیما را در ارتفاع 100 فوتی به خلبان گزارش داده و بر اساس آن بهترین ارتفاع را برای رعایت می‌نیمم‌های پروازی جهت نشستن و نزدیک شدن به باند فراهم آورد

- سیستم‌های جدیدی که در ناوبری بر پرواز هواپیماها حاکم هستند می‌توانند آنها را در برابر بسیاری اتفاقات و سوانح احتمالی بیمه نمایند. از این جمله می‌توان به EGPWS و یا SAM اشاره نمود که اولی به کمک مکان‌یابی ماهواره‌ای و دومی به کمک وضعیت هواپیما می‌تواند به خلبان در کنترل هر چه بهتر هواپیما در شرایط نامساعد جوی و دشوار کمک نماید.

- استفاده از سیستم‌های خودکار دقیق و قوی برای به کار انداختن ترکیب‌های مناسب از ترمز و اسپویلرها در زمان نشست و حالت خاص آنها در بحران

در بخش انسانی:

- خلبانان می‌تواند با تکمیل آموزش‌های خود در زمینه‌های مختلف و به صورت خاص در مورد بادهای جانبی و طوفان‌های ناگهانی که ممکن است کنترل هواپیما را به طور کامل از اختیار خلبان بیرون آورد؛ این امر این قابلیت را به خلبان می‌دهد که در صورتی که در میان این شرایط قرار گرفت بتواند هواپیما را با کمترین مشکل از آن خارج کند

- تعیین دیسیپلین مشخص برای اجرای عملیات فرود به شکلی از پیش‌ تعیین شده و هماهنگ، به صورت مجموعه دستورات خلبان در کابین

- یکی از مهم‌ترین نکاتی که در سوانح به هنگام فرود رخ می‌دهد و از علل اصلی در رخداد این سوانح به شمار می‌آید را می‌توان با هدایت صحیح هواپیما رفع نمود. هنگامی که هواپیما تحت شرایط نامساعد جوی و یا تحت مشکلات فنی به ناپایداری می‌رسد، می‌توان به کمک چرخ زدن مشکل را حل نمود. بر اساس بررسی‌های آماری حدود 78 درصد از سوانح مربوط به ارتفاعات پایین که در زمان فرود و نشست برای هواپیما رخ می‌دهد و به ناپایداری هواپیما مربوط می‌شده است را می‌توان با چرخ زدن به خوبی به اتمام رساند. این نکته امری است که باید در آموزش‌های خلبانی مد نظر قرار گیرد.

با توجه به نکاتی که در بالا به آنها اشاره شد می‌توان به این مساله رسید که در بسیاری از موارد می‌توان سوانح هوایی را با آموزش‌های دقیق و یا افزودن تجهیزات به فرودگاه‌ها جلوگیری نمود. حوادثی مشابه حادثه‌ی لیتل‌راک بارها رخ داده و در بسیاری از موارد هواپیما از انتهای باند خارج شده، در حالی که در بسیاری موارد می‌شد با کمی دقت بیشتر و اجرای برخی دستورات و به کارگیری فناوری‌های پیشرفته در نقاط مناسب موردنظر از رخداد آنها جلوگیری کرد.